Bauherren

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Az. Verb.

BA-Nr.:

Anschrift Baugrundstück

Straße

Hausnummer

Postleitzahl

Ort

Gemarkung

Flur

Flurstück

Bauvorhaben

Neubau Wiederaufbau Anbau Umbau Ausbau Aufstockung Garage

Informationen zum Bauherr

Vorname

Nachname

Straße

Hausnummer

Postleitzahl

Ort

E-Mail Adresse

Telefonnummer

Informationen zum Planverfasser

Vorname

Nachname

Straße

Hausnummer

Postleitzahl

Ort

1. Allgemeines

Öffentlicher Abw.-Kanal in der Straße vorhanden

Ja Nein

Entwässerungssystem

Misch-Trennsystem

Abwasserhebeanlage nach DIN EN 12056 und 12050 erforderlich

Ja Nein

Welcher Teil des Abwassers muss gehoben werden

alles Keller

Hausanschluss ab öffentl. Abwasseranlage

vorhanden noch notwendig

Abwasserabltg. fremde Grundstücke

Ja Nein

Wenn ja, ist dafür Grunddienstbarkeit eingetragen ( Kopie )

Ja Nein

Hausanschluss

einzeln gemeinsam

Hausanschluss gemeinsam mit

2. Berechnungsgrundlagen

Grundstücksgröße (gesamt)

Befestigte Fläche mit Anschluss an öffentliche Abwasseranlage

Befestigte Fläche ohne Anschluss an öffentliche Abwasseranlage

Überbaute Grundfläche mit Anschluss an öffentliche Kanalisation

Überbaute Grundfläche ohne Anschluss an öffentliche Kanalisation

Anfallende Regenwassermenge nach DIN 1986-100 bei Berechnungsregen von 200 l/s ha

Gewerbliche und ind. Abwässer

Art der Abwässer

3. Angaben zu den Anlagen

Material der Entw.-Leitungen im Haus

Guss Kunststoff

Material der Leitungen in der Erde

Steinzeug / Beton Kunststoff

Heizung

Zentralheizung Einzelöfen

Brennstoff

Holz Kohle Koks Niedertemperatur Öl Gas Strom Erdwärme

Falls Öllagerung

Erdtank von X Liter Inhalt

Anzahl Kellertanks

Kellertanks zu je X Liter Inhalt

Abläufe im Heizungs- bzw. Öllagerraum

Ja Nein

Heizölsperre erforderlich

Ja Nein

Abläufe in der Garage vorgesehen

Ja Nein

Wagenwaschplätze vorgesehen

Ja Nein

Schlammfang vorgesehen

Ja Nein

Koaleszenzabscheider erforderlich (DIN 1999)

Ja Nein

Probeentnahmeschacht

Ja Nein

Fettabscheider erforderlich

Ja Nein

Kartoffelstärkeabscheider erforderlich

Ja Nein

Abwasservorbehandlungsanlage erforderlich

Neutralisationsanlage Entgiftungsanlage

Anzahl der Toiletten mit Wasserspülung

Anzahl der Abwasserfallrohre im Haus

Entlüftung über Dach geführt

Ja Nein

Haben alle Abläufe Geruchsverschlüsse

Ja Nein

Anzahl der Kellerabläufe ( mit Reinigung )

Anzahl der Kellerabläufe ( ohne Reinigung )

Anzahl der Sinkkästen a. d. Grundstück

Anzahl der vorgesehenen Reinigungs- klappen im Freien

Übergabeschacht

vorhanden geplant

Anzahl der Kontrollschächte auf dem Grundstück

Einbau von Rückstauverschlüssen erforderl. (DIN EN 12056/DIN EN 13564 (Typ 3)/ DIN EN 13564 (Typ 2 oder 5)

Ja Nein

Falls ja - Anzahl

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